DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE
DI STATO CIVILE
(Art. 46 - lett. e), D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)	

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in _______________________________________________________ il _______________________ residente in _______________________ Via ___________________________ n. _____ tel. ____________ e-mail _____________________________________ pec _________________________________________ consapevole delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76, D.P.R. n. 445/2000) e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere (art. 75, D.P.R. n. 445/2000), sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA di essere: 
1) [_]	celibe/nubile
2) [_]	coniugato/a [_] unito/a civilmente con (cognome) _____________________________________________ (nome) __________________________________ nato/a in ________________________ il __________ dalla data del __________ per [_] matrimonio [_] unione civile contratto/a a ___________________;
3) [_]	vedovo/a di (cognome) ______________________________ (nome) ______________________________ nato/a in  _______________________________________________________ il _________________ deceduto/a il _________________ a (comune) _______________________________________________;
4) [_]	già coniugato/a;
5) [_]	già unito/a civilmente;
6) [_]	convivente di fatto dal giorno _______________ con _______________________________________ nato/a in _________________________________________________________ il _______________.
La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui ai numeri _____________________________.
Dichiara di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali ai sensi del regolamento generale sulla protezione dei dati (UE) 2016/679.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

Data ______________________
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
_______________________________ (1)
(1) 		La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una Pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi ed ai privati che vi acconsentono ed ha la stessa validità temporale dei certificati che sostituisce.

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.